Refiere Wikipedia que en relación con la historia del DSM, El motivo inicial para desarrollar una clasificación de los trastornos mentales en Estados Unidos fue la necesidad de recolectar información estadística. EL primer intento oficial fue el censo de 1840, que usaba una clasificación única “idiocia/insanidad”. El censo de 1880 distinguía entre siete categorías: Mania, melancolía, monomanía, paresia, demencia, dipsomanía y epilepsia. En 1917 un comité de Estadística (de la que se desarrolló la Asociación de Psiquiatría Americana (APA), junto con la comisión de Higiene mental, desarrolló una nueva guía para los hospitales mentales llamados “Manual Estadístico para el uso de Instituciones para los insanos”, que incluía 22 diagnósticos. Este fue revisado subsecuentemente hasta la cuarta versión del DSM (1987), que fue revisada hasta la evolución que podemos ver actualmente.

Evidentemente, dada mi formación inicial, no puedo criticar muchos de los cambios propuestos, dado que naturalmente, muchas de las patologías descritas no son campo de mi ejercicio. De las que puedo opinar, son aquellas a las que he dedicado tiempo y esfuerzo: las de inicio en la infancia.

Con respecto a la revisión propuesta para el síndrome de Rett, los autores plantean que “los pacientes con trastorno de Rett a menudo tienen síntomas solo por un breve período de tiempo, de manera que la inclusión en el espectro autista no es apropiado para la mayoría de los individuos.

Como otros trastornos en el DSM, el Trastorno de Espectro Autista (TEA) es definido por conjuntos específicos de conductas y no por etiología (hasta el momento) de forma que la inclusión de una entidad etiológica específica, tal como el Trastorno de Rett es inapropiado. Para asegurar que la etiología es la indicada, cuando se conozca, se alienta a los clínicos a utilizar el especificador ‘Asociado con una Condición médica o genética conocida’. De esta forma, será posible indicar que un niño con TEA tiene síndrome de X-frágil, Esclerosis tuberosa, deleción 22q, etc”

Si bien es aceptable la premisa de la brevedad del tiempo, como argumento para sacar esta condición de los TEA, eso no constituye un argumento para la exclusión del manual DSM. La principal razón, es que múltiples desórdenes o condiciones que afectan a las personas en su vida  cognitiva, psíquica y afectiva (si  es que existe diferenciación entre ellas), son trastornos o condiciones de variada naturaleza mental, justamente el centro de las condiciones que intenta describir el manual DSM.

En nuestra realidad está muy diversificado el tema del diagnóstico. Lo que para algunos es claramente autismo, para otros puede ser un evidente síndrome de Asperger, sin menospreciar a aquellos que llegan con un diagnóstico de Trastorno semántico pragmático. Es tan complejo el tema, que la conocida autora Dorothy Bishop escribió este artículo . Recomiendo su lectura, es bastante bueno, independiente de su antigüedad.

Con respecto al Síndrome de Asperger, me quiero detener. He trabajado un buen tiempo (y actualmente aún lo hago) con personas diagnosticadas con Asperger. Creo que en este punto, los responsables del DSM están cometiendo un retroceso. La idea final de un manual diagnóstico, es justamente ayudar al proceso de detección de un cuadro pudiendo diferenciarlo de otros que se parecen, para ello, en ciencias de la salud, existen muchísimos manuales, y específicamente para salud mental hay otros tantos (así como está el sistema del DSM, está el ICD-10, de la Organización Mundial de la Salud, o la clasificación zero to three). La razón de esta multiplicidad es precisamente la disparidad de criterios que existe entre los profesionales, muy bien ejemplificado en el artículo de Bishop que cité más arriba. Ahora, independiente de que haya uno o varios manuales, es que nos ayudan en el proceso diagnóstico. Este debe ser basado en evidencia y no en el tincómetro. Con esto, probablemente me eche encima a varios de la old school que confían muchísimo en el llamado ‘ojo clínico’. En primer lugar, esos mismos profesionales aducen como argumento que ‘su experiencia’ les permite hacer tal o cual distinción, e incluso proponer una entidad diagnóstica específica (no cometeré el despropósito de mencionar quién, pero varios por lo menos habrán esbozado una sonrisa al leer esto y recordar gritos en medio de un Congreso diciendo “esta saldrá en el próximo DSM”…sorry, pero debía decirlo.) Volviendo al tema de la experiencia, debo citar a un amigo y colega que tenía una muy buena metáfora enológica:

“…Mira wn, me decía: un vino de caja con 10 años de guarda (experiencia) sigue siendo un vino de caja. Un Sangre de Toro de dos años es UN SANGRE DE TORO!”.

Dicho de otra forma, NO BASTA estar en contacto durante mucho tiempo con un grupo de personas (con patología o sin ella) para decir que conoces a ese grupo de personas, capisci? El tema de la práctica basada en evidencia viene a tratar de zanjar este aspecto, lo que quiere decir que existen criterios y parámetros establecidos y claros para decir qué texto, manual o incluso blog tiene mérito científico. De la misma manera usted que está leyendo lo que escribo no tiene por qué creerme, de hecho mi opinión es el más bajo de los niveles de evidencia (lea el link que puse más arriba).

Por lo mismo, hace un buen tiempo que estamos proponiendo que ya no se use el rótulo de ‘Disfasia’, debido a que no hay textos relevantes (en literatura anglosajona o en español) que utilicen con precisión el rótulo, y los que sí lo usan, en realidad están hablando de Trastorno Específico de Lenguaje, mientras que los profesionales muchas veces lo utilizan como forma de evitar un diagnóstico mucho más establecido y también más complejo en su manejo, como precisamente Autismo o Trastorno Generalizado del Desarrollo No Especificado.

Lo que nos están proponiendo los autores del DSM V, es justamente que el acuerdo entre autores es bajo, usando un estudio de acuerdo entre profesionales, con un coeficiente Kappa muy bajo (o sea, la diversidad de diagnóstico era alta, con un acuerdo muy bajo, dicho en forma muy escueta).

Mi opinión, o mejor dicho mis inquietudes  van por el lado de

  • Si hay bajo nivel de acuerdo entre los autores, ¿no será por una definición laxa del cuadro?
  • Si seguimos fusionando los diagnósticos, ¿qué beneficio final habrá para las personas con los diagnósticos?, ¿cómo se podrá acceder a programas diferenciados que apunten a las necesidades que cada uno presenta, o por lo menos que presentan como grupo?
  • ¿qué va a pasar con las personas que actualmente han sido diagnosticadas?¿se les cambia el diagnóstico y ya?

Dejo abierta la discusión…..