Refiere Wikipedia que en relación con la historia del DSM, El motivo inicial para desarrollar una clasificación de los trastornos mentales en Estados Unidos fue la necesidad de recolectar información estadística. EL primer intento oficial fue el censo de 1840, que usaba una clasificación única “idiocia/insanidad”. El censo de 1880 distinguía entre siete categorías: Mania, melancolía, monomanía, paresia, demencia, dipsomanía y epilepsia. En 1917 un comité de Estadística (de la que se desarrolló la Asociación de Psiquiatría Americana (APA), junto con la comisión de Higiene mental, desarrolló una nueva guía para los hospitales mentales llamados “Manual Estadístico para el uso de Instituciones para los insanos”, que incluía 22 diagnósticos. Este fue revisado subsecuentemente hasta la cuarta versión del DSM (1987), que fue revisada hasta la evolución que podemos ver actualmente.
Evidentemente, dada mi formación inicial, no puedo criticar muchos de los cambios propuestos, dado que naturalmente, muchas de las patologías descritas no son campo de mi ejercicio. De las que puedo opinar, son aquellas a las que he dedicado tiempo y esfuerzo: las de inicio en la infancia.
Con respecto a la revisión propuesta para el síndrome de Rett, los autores plantean que “los pacientes con trastorno de Rett a menudo tienen síntomas solo por un breve período de tiempo, de manera que la inclusión en el espectro autista no es apropiado para la mayoría de los individuos.
Como otros trastornos en el DSM, el Trastorno de Espectro Autista (TEA) es definido por conjuntos específicos de conductas y no por etiología (hasta el momento) de forma que la inclusión de una entidad etiológica específica, tal como el Trastorno de Rett es inapropiado. Para asegurar que la etiología es la indicada, cuando se conozca, se alienta a los clínicos a utilizar el especificador ‘Asociado con una Condición médica o genética conocida’. De esta forma, será posible indicar que un niño con TEA tiene síndrome de X-frágil, Esclerosis tuberosa, deleción 22q, etc”
Si bien es aceptable la premisa de la brevedad del tiempo, como argumento para sacar esta condición de los TEA, eso no constituye un argumento para la exclusión del manual DSM. La principal razón, es que múltiples desórdenes o condiciones que afectan a las personas en su vida cognitiva, psíquica y afectiva (si es que existe diferenciación entre ellas), son trastornos o condiciones de variada naturaleza mental, justamente el centro de las condiciones que intenta describir el manual DSM.
En nuestra realidad está muy diversificado el tema del diagnóstico. Lo que para algunos es claramente autismo, para otros puede ser un evidente síndrome de Asperger, sin menospreciar a aquellos que llegan con un diagnóstico de Trastorno semántico pragmático. Es tan complejo el tema, que la conocida autora Dorothy Bishop escribió este artículo . Recomiendo su lectura, es bastante bueno, independiente de su antigüedad.
Con respecto al Síndrome de Asperger, me quiero detener. He trabajado un buen tiempo (y actualmente aún lo hago) con personas diagnosticadas con Asperger. Creo que en este punto, los responsables del DSM están cometiendo un retroceso. La idea final de un manual diagnóstico, es justamente ayudar al proceso de detección de un cuadro pudiendo diferenciarlo de otros que se parecen, para ello, en ciencias de la salud, existen muchísimos manuales, y específicamente para salud mental hay otros tantos (así como está el sistema del DSM, está el ICD-10, de la Organización Mundial de la Salud, o la clasificación zero to three). La razón de esta multiplicidad es precisamente la disparidad de criterios que existe entre los profesionales, muy bien ejemplificado en el artículo de Bishop que cité más arriba. Ahora, independiente de que haya uno o varios manuales, es que nos ayudan en el proceso diagnóstico. Este debe ser basado en evidencia y no en el tincómetro. Con esto, probablemente me eche encima a varios de la old school que confían muchísimo en el llamado ‘ojo clínico’. En primer lugar, esos mismos profesionales aducen como argumento que ‘su experiencia’ les permite hacer tal o cual distinción, e incluso proponer una entidad diagnóstica específica (no cometeré el despropósito de mencionar quién, pero varios por lo menos habrán esbozado una sonrisa al leer esto y recordar gritos en medio de un Congreso diciendo “esta saldrá en el próximo DSM”…sorry, pero debía decirlo.) Volviendo al tema de la experiencia, debo citar a un amigo y colega que tenía una muy buena metáfora enológica:
“…Mira wn, me decía: un vino de caja con 10 años de guarda (experiencia) sigue siendo un vino de caja. Un Sangre de Toro de dos años es UN SANGRE DE TORO!”.
Dicho de otra forma, NO BASTA estar en contacto durante mucho tiempo con un grupo de personas (con patología o sin ella) para decir que conoces a ese grupo de personas, capisci? El tema de la práctica basada en evidencia viene a tratar de zanjar este aspecto, lo que quiere decir que existen criterios y parámetros establecidos y claros para decir qué texto, manual o incluso blog tiene mérito científico. De la misma manera usted que está leyendo lo que escribo no tiene por qué creerme, de hecho mi opinión es el más bajo de los niveles de evidencia (lea el link que puse más arriba).
Por lo mismo, hace un buen tiempo que estamos proponiendo que ya no se use el rótulo de ‘Disfasia’, debido a que no hay textos relevantes (en literatura anglosajona o en español) que utilicen con precisión el rótulo, y los que sí lo usan, en realidad están hablando de Trastorno Específico de Lenguaje, mientras que los profesionales muchas veces lo utilizan como forma de evitar un diagnóstico mucho más establecido y también más complejo en su manejo, como precisamente Autismo o Trastorno Generalizado del Desarrollo No Especificado.
Lo que nos están proponiendo los autores del DSM V, es justamente que el acuerdo entre autores es bajo, usando un estudio de acuerdo entre profesionales, con un coeficiente Kappa muy bajo (o sea, la diversidad de diagnóstico era alta, con un acuerdo muy bajo, dicho en forma muy escueta).
Mi opinión, o mejor dicho mis inquietudes van por el lado de
- Si hay bajo nivel de acuerdo entre los autores, ¿no será por una definición laxa del cuadro?
- Si seguimos fusionando los diagnósticos, ¿qué beneficio final habrá para las personas con los diagnósticos?, ¿cómo se podrá acceder a programas diferenciados que apunten a las necesidades que cada uno presenta, o por lo menos que presentan como grupo?
- ¿qué va a pasar con las personas que actualmente han sido diagnosticadas?¿se les cambia el diagnóstico y ya?
Dejo abierta la discusión…..
6 comments
Rodrigo Robert Zepeda says:
Feb 16, 2010
Estimado Hugo:
Me pareció muy bueno tu post, no sólo por la claridad y precisión de tus ideas, sino porque nos invita a reflexionar acerca del criterio que hemos de tener todos los que utilizamos, con mayor o menor frecuencia, los criterios diagnósticos establecidos, algo así como la relevancia del metacriterio o el criterio de segundo orden, que a mi parecer es donde está el problema. En este mismo sentido, me resultó muy interesante el artículo de Dorothy Bishop que refieres.
No soy un especialista de los trastornos del espectro autista, pero la poca experiencia que tengo con ellos, así como la de algunos colegas que han trabajado con niños que presentan el cuadro, me llevan a cuestionarme acerca de la poca atención que se suele presentar sobre las relaciones o dinámicas familiares de estos menores. Quizás esto obedezca a la tradición tanto médica como psicológica en cuanto a considerar que los problemas o trastornos son propios del individuo y obedecen a variables internas a éste, pero creo que este enfoque ya ha sido suficientemente cuestionado, al menos en el ámbito de la salud mental, especialmente, en cuanto a los pacientes psicóticos o esquizofrénicos. Obviamente, no es mi intención plantear que el autismo puede tener su origen en una disfunción familiar o comunicacional, pero sí que la diversidad de síntomas y la agudización o no de los mismos, puede estar relacionado con factores psicosociales, que recursivamente afectan el operar del sistema nervioso, en especial, si consideramos algunas hipótesis que vinculan el cuadro con el operar del sistema límbico, del córtex prefrontal y de las neuronas espejo.
Quizás, siguiendo las ideas de Clark, una pequeña perturbación en el desarrollo del sistema nervioso, acompañado con algunos patrones de relaciones disfuncionales, puedan llevar al desarrollo de un trastorno en el ámbito del autismo, incluyendo Asperger y Trastorno Semántico-Pragmático, por lo cual la evaluación de las pautas comunicacionales de la familia debiese ser un factor relevante a considerar.
Por cierto, que la pregunta ahora sería qué fue primero, el huevo o la gallina, ante la cual mi visión, siguiendo a Varela y al huaso chileno sería que “ambos dos”, en un proceso recursivo continuo que da cuenta de la coevolución.
Por último, retomando la idea de Bishop, me parece fundamental que todos quienes trabajamos en la clínica no nos fanaticemos con nuestras hipótesis diagnósticas y entendamos éstas sólo como guías o cartas de navegación, priorizando a la persona que tenemos al frente. Los diagnósticos, en tanto conceptos, nos ayudan a pensar y a comunicarnos, pero no constituyen una realidad única ni definitiva. No advertir esto, puede resultar muy peligroso y doloroso, experiencia de la cual me imagino tú también has sido testigo. Creo que esta es una de las principales aplicaciones que tiene la idea de poner la objetividad entre paréntesis, como señala Maturana.
Saludos y muchas gracias por tu artículo.
Ricardo Martínez says:
Feb 18, 2010
Hola Rodrigo. Curiosamente, preparando el episodio #19 (Televisión y Cognición), me acabo de encontrar con este texto (Murray & Murray, 2008), referido a otro potencial gatillo externo del autismo:
“Following on this research, a team of economists led by MichaelWaldman at Cornell University explored the possibility that extensive television viewing in infancy and early childhood might serve as a ‘trigger’ for the development of autism in young children. This is a highly controversial proposition, but the authors provide interesting statistical analyses showing correlations between autism rates at the county level in California, Oregon,Washington, and Pennsylvania and variables that should be correlated with early childhood television viewing. Using the US Bureau of Labor Statistics study of the ‘American Time Use Survey’ they first show that television viewing by children under age 3 years is positively related to the amount of precipitation in the environment. They then examine county level autism rates in California, Oregon, and Washington (which have varying levels of precipitation), and show that autism diagnosis rates are positively related to precipitation – as the television-as-trigger hypothesiswould suggest”.
Rodrigo Robert Zepeda says:
Feb 18, 2010
Hola Ricardo:
Interesante y polémica la investigación que señalas, dada la cantidad de horas que están expuestos los niños a la televisión. El problema con los estudios correlacionales, si es este el caso, es que no permiten atribuir causalidad, sino sólo dar cuenta del grado de asociación que presentan estas variables. A mi parecer está claro que la televisión es un estímulo muy significativo para el sistema nervioso de los menores, el cual en esa etapa está en pleno desarrollo, es cosa de advertir cómo los niños y niñas “se meten” en el programa que observan. Hay estudios que vinculan la televisión con el déficit atencional y la impulsividad, sin mencionar la enorme cantidad de aprendizajes implícitos que ésta ofrece, en especial, las teleseries y los reality, dejando fuera a Carlos Pinto, of course.
No conozco si hay algún estudio que revele los patrones o dinámicas de comunicación familiar y la cantidad de tiempo que a los niños se les permite ver televisión. Hay unas sugerencias estadounidenses que señalan que a los menores de tres años no se les debe permitir ver más de una hora de T.V. al día.
Si a la predisposición genética, le agregamos patrones disfuncionales de comunicación familiar, compensadas con muchas horas de televisión y poco contacto afectivo, ¿qué podríamos gatillar?, ¿qué le estamos diciendo a un menor que dejamos muchas horas frente al televisor?
Ahora, si la televisión por sí misma puede gatillar un cuadro de autismo, se abre una enorme puerta para investigar otros factores externos que podrían también participar en ese trastorno y en muchos otros ciertamente.
Saludos y gracias por tu comentario. Esperaré el próximo programa.
Samantha says:
Abr 5, 2010
Se habla bastante de REtt y de Asperguer, pero no se en donde caera mi hijo que hoy tiene TGD-NE y no cumple “todos” los nuevos criterios del DSM V, por ejemplo el no tiene problemas con el juego social con sus pares y en comunicacion su problema es de tipo verbal, el si tiene intencionalidad de comunicacion y se comunica con gestos y algunas palabritas.
Donde meteran entonces a los TGD-NE
educandoencasa says:
Sep 20, 2010
Hugo, seria entretenido que la tercera cultura entrevistara al doctor Arturo Grau profesor de psiquiatría infantil de la Universidad de Chile. Entiendo que él tiene una mirada crítica respecto del diagnóstico de Asperguer
Arthur: George y la pieza de puzzle perdida « Educando en la Casa says:
Sep 20, 2010
[…] creo que sólo sé que nada sé, jajaja.De verdad. Es qué algunxs expertxs me han dicho que hoy se cuestiona la tipología, el diagnóstico, los enfoques de tratamiento y no sé cuantas cosas más. Me […]